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医院护理制度

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第一章 护理行政管理制度

 HL-01: 护理部工作制度       

一、在业务副院长领导下,实行护理部主任→科护士长→护士长三级负责制。

    二、根据医院工作要点,结合临床医疗和护理工作实际,负责全院护理工作的规划、年度工作计划和重点工作的部署。

    三、建立健全各项护理管理制度、质量标准、疾病护理常规、护理操作规范及各级护理人员岗位职责并督促落实。

    四、进行护理质量管理控制工作。

    五、督促落实以患者为中心的护理服务。

    六、与劳人科协作负责全院护理人力资源管理,包括人员的招聘、培训、晋升、调配、奖惩等有关事宜。

    七、负责全院各级各类护理人员业务水平的提升,包括组织护理人员分层级培训及考核、组织护理查房与会诊,定期对护理人员进行岗位技术能力评价工作。

八、负责护理临床教学管理,包括教师的培养、整体教学计划的制定、落实及教学质量监控。  

九、组织和领导护理科研及护理新技术的推广应用。

    十、负责护理信息管理保证护理人员获取及时有效的护理信息,推动护理工作信息化。

    十一、负责护理学问建设,注重对护理人员的人文关怀,全面调动护理人员工作的积极性。

    十二、组织召开相关工作会议,如护理部例会、全院护士大会等。

HL-02: 请示报告制度

 凡有下列情况,必须及时向主管院长和有关部门请示汇报。

    一、需要组织全院力量抢救患者。

    二、首次开展的新手术、新业务、新技术。

    三、发生医疗事故,严重差错及重大医疗纠纷。

    四、损坏贵重仪器或贵重药品,发现成批药品或物品变质、失效等。

    五、收治涉及法律或犯罪嫌疑人以及有自杀迹象的患者,收治外籍患者。

    六、护理人员和护理工作中发生重大意外事件。

    七、重大经济开支,重大活动,外事活动要报批。

    八、增补、修改规章制度。

    九、护理部工作人员外出进修,接受院外任务。

    十、各级护士长聘任、解聘,护理人员调动、返聘。 

HL-03:护理工作会议制度 

一、护理部例会:每周召开1次,由护理部主任主持,传达医院会议及本部门工作安排、重大事项讨论及决策等。

    二、护士长例会:每月召开1次,总结护理工作,通报质量检查情况,指出存在问题,提出改进措施,布置新的工作任务,进行经验交流,学习管理常识及了解护理发展新动态等。

    三、全院护士大会:在“5.12”护士节、年终或有重大任务时举行,主要内容为表彰先进、举办庆祝、纪念活动,总结年度工作,部署下一年度工作任务等。

    四、科室护理会议:包括科室护理晨会及护理工作会议。科室护理晨会由护士长主持,在不影响患者治疗的前提下进行,不宜超过15分钟;夜班护士汇报夜间患者情况,护士长点评交班,检查护士仪表,布置当日工作重点,传达会议内容等。护理工作会议每月召开1次,由护士长主持,总结本科室护理工作,进行护理质量分析,传达上级指示精神或对工作的要求,布置下一阶段的工作,评选先进等。

HL-04:护士长管理制度 

一、全面负责科室的护理质量和行政管理工作。

    二、遇突发事件服从并实行护理部人力资源调配指令。

    三、按照护理部统一安排参加护理质量检查。

    四、外出参加会议、学术交流、参观学习等需按医院有关规定呈报,并向科护士长、护理部主任请假,返回后及时销假并汇报学习收获。

    五、原则上护士长在正常工作日不安排休息,如有特殊情况需要调休或休假,应向科护士长报告,3天以上者应在护理部备案。

    六、按时参加护理部组织的各种护理工作会议及活动,因故不能出席者,须提前向护理部请假备案。

    七、注重本学科人才培养和合理使用,了解护士的工作意愿、业务能力和工作表现,提出考核、晋升、绩效分配、奖惩和培养使用意见。


第二章 护理质量安全管理制度 

HL-15:护理质量管理与持续改进制度                       


    一、成立由分管护理工作的院长、护理部主任、科护士长、部分内科、外科及重点专科护士长组成的护理质量安全管理委员会。负责制定质量管理工作计划、质量管理目标及护理质量标准,对护理质量与安全实施全面控制和管理,定期组织会议,学习相关制度。

    二、医院实行目标管理制度,护理部每年根据国家、省级卫生计生委最新规定制定全院护理质量目标,科室依据医院目标结合科室情况制定切实可行的护理质量管理目标和护理工作计划。

    三、医院实行三级护理质量监控,对各科室的护理质量予以督促和检查,并提供引导和帮助:

    1、一级质控:建立科室质控小组,质控小组按一级护理质控计划和标准进行自我监控,对存在问题分析整改。

    2、二级质控:科护士长随机检查引导科室护理质量,定期组织人员按照二级护理质量控制计划进行检查,现场反馈、引导、跟踪改进效果,将检查结果上报护理部。

    3、三级质控:护理部定期组织人员按照三级护理质控计划进行检查、分析总汇、提出改进意见,护士长会上反馈结果,跟踪验证,持续改进护理质量。

    四、加强重点环节、重点部门、薄弱时间段的护理质量监控,相关要求参见《节假日、午夜间查房制度》和《重点部门护理质量管理制度》。

    五、对需要相关职能部门、科室共同协助解决的护理质量、安全隐患问题,由护理部负责与相关科室沟通协调,科室根据存在问题和反馈意见进行改进,以达到持续改进的目的。

    六、鼓励主动上报护理不良事件,实行非惩罚制度。定期对护理不良事件进行评析,提出整改措施,确保患者安全。

    七、应用激励和制约机制进行管理,促进护理质量全面提高。各项护理质量检查结果作为科室质量改进的参考,并作为护士长管理考核重点内容之一。


第三章  护理教学、科研管理制度

HL-61:护理人员培训制度                           

一、新护士培训制度

(一)培训对象:来院第一年的护士,通过护士职业资格考试者。

(二)培训目标:使新护士熟悉医院规章制度、行为规范和护理工作要求,增强执业道德和工作责任心,掌握护理基本理论和基本技能,为成为一名合格的护士奠定基础。

(三)培训形式:理论授课、临床实践。

(四)培训内容

1、岗前培训:护理人员管理政策解读、护士职业生涯规划、规章制度、护理相关法律法规、护理质量指标解读、护患沟通技巧、护理安全教育、感控常识培训、护士礼仪培训等。

2、基础操作培训:掌握常用护理操作。

3、基础理论和专科理论。

二、护士培训制度

(一)培训对象:已取得《中华人民共和国护士执业证书》并已经注册的护士。

(二)培训目标:使护士顺利完成从理论常识到实际工作能力的转变,提高护士专业技术水平和整体素质。

(三)培训形式:以临床实践为主,结合在职自学和科室训练,有计划地组织统一训练。

(四)培训内容与要求:

1、政治思想、职业道德:热爱岗位,清廉行医,服务热情,工作严谨,团结协作,遵纪守法,具有良好的护士素质。

2、临床实践:每年按规定时间参加临床实践,晚夜班数≥80个∕年,能独立完成临床护理工作,有较强的观察、分析、判断、处置能力。

3、基本护理技术:按照要求完成护理基本技术操作的训练考核,参见《威尼斯app下载进入-威尼斯app下载网址护理技术操作规范》、《临床护理实践指南》。

4、基本理论常识:医院规章制度、《基础护理学》、《护士必读》以及医院护理工作手册等。

5、专科理论与技能:掌握专科护理常规及常用专科护理技术操作;掌握本专科常见病的病因、临床表现、治疗原则,能运用护理程序对患者实施整体护理;掌握本专科常见急、重症的病因、临床表现、救治原则、护理措施;熟悉本专科常见检验结果及临床意义,达到

各专科培训要求。

 第四章 病区护理工作制度

 

HL-72:病区护理管理制度                          

一、病区布局合理,病房配置设备设施符合要求。

二、按照国家相关规定合理配置护理人员,护士依法执业。

三、制定本科室常见疾病的护理常规、操作规范及应急预案并组织实施、监督、检查和总结。

四、护理人员必须穿工作服、工作裤、工作鞋,戴工作帽,着装整洁,佩戴胸牌上岗,并按照规定做好职业卫生防护工作。

五、护理人员负责患者住院期间的一切护理工作,定期向患者及家属进行健康教育,做好患者的心理护理和生活护理,引导患者及家属遵守住院规定。做好陪护人员的管理工作。定期召开工休座谈会,听取患者意见,相互沟通交流,改进工作。

六、患者应着医院病员服,携带必需生活用品。

七、病区保持安静、整洁、舒适,避免产生噪音,做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

八、病房统一陈设,室内物品和床位摆放整齐,位置固定,精密贵重仪器按照要求使用并有专人保管,不得随意变动。

九、要求保洁人员严格实行清洁卫生制度,护士负责督促检查病房的环境卫生,注意通风,病区内禁止吸烟,禁止使用各种大功率电器。

十、严格实行物资保管制度、冰箱管理制度、器材损坏遗失报告及赔偿等制度。

第五章 重症医学科护理工作制度

HL-80:重症医学科护理管理制度           

一、重症医学科布局合理,病房配置设备、设施符合《重症医学科建设与管理指南》的要求。护士与床位的比例≥2.5~3:1。

二、建立健全重症医学科相关工作制度、岗位职责和技术规范、操作规范。

三、对护理人员实行资格、技术能力准入管理,护理人员经过专业培训,掌握重症医学科的基本技能要求,具备独立工作能力。

四、有专人负责设备维护,设备、设施处于备用完好状态。

五、护理人员掌握各系统疾病重症患者的观察护理要点、疼痛管理、心理护理要点,措施有效,护理到位。

六、护理人员掌握导管滑脱、压疮等风险评估工具的应用,预防措施落实到位,有效控制及应对管路滑脱,无非预期压疮发生。

七、掌握各种导管相关性感染的预防措施,有效控制导管相关性感染的发生。

八、严格实行消毒隔离制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理制度。

九、质量控制小组定期对重症医学科工作质量进行督查,对发现的问题进行原因分析、改进及评价。

      第六章 产房护理工作制度

HL-89:产房《出生医学证明》管理制度                  

    一、《出生医学证明》是由依法许可的医疗保健机构根据《中华人民共和国母婴保健法》出具的具有法律效力的重要医疗文书。应严格按照国家相关要求认真实行。

二、《出生医学证明》应指定专人管理。由医疗保健机构到相应妇幼保健院,办理卫生计生委统一印发的《出生医学证明》。

三、打印签发的《出生医学证明》三联均需盖有出生医学证明专用章方可生效。

四、凡在医院出生的72小时的活产新生儿,根据产妇或家属提供的相关信息据实打印并向新生儿家长发放《出生医学证明》。

五、新生儿《出生医学证明》由专人打印,2人核对婴儿出生信息无误后认真登记。

六、新生儿家长领取新生儿《出生医学证明》时,由当班护士再次和新生儿家长核对,确认新生儿出生信息无误后,在登记本上双方签字留档。《出生医学证明》存根由科室按年月,出生证编号的顺序存档,交医院档案室保存30年。

七、每年应该核对登记作废的《出生医学证明》数量、编码、作废原因,并保存废证原件盖作废章子,每年年底统一交区妇保院审核并收回。

第七章 新生儿护理工作制度 

HL-98:新生儿科工作制度                            

   一、新生儿病区阳光充足,有良好的换气条件,保持适宜的温、湿度及单位婴儿床占地面积。

二、工作人员必须无传染病,非本病区人员严禁入内,新生儿病区谢绝参观和探视。

三、工作人员每年健康查体一次,并保留查体结果。

四、工作人员出入病区应走工作人员通道,更换专用工作衣,洗手、戴帽子。每次诊疗和护理患儿前后要洗手,外出时要换外出衣、鞋、帽。

五、患儿入科应详细登记其姓名、性别、日龄、体重、入院时间等。戴好手腕带、床头卡、洗澡后更换统一服装包被。

六、患儿的用物一人一用一消毒,喂养时应注意奶具的清洁和消毒以及奶制品的质量。各项操作时严格查对,严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度。

七、病室内每日用0.25%0   含氯消毒液拖地及擦拭物体表面2次,空气消毒每日2次,每次消毒60分钟,通风2次,每次30分钟。

八、严格实行医嘱,将患有传染病或感染可疑的患儿,放在感染病房隔离治疗。

九、值班人员应加强巡视,随时密切观察和护理患儿,不得擅离病室,发现有异常情况及时报告医生,马上给予处理。

十、患儿应隔日称体重(双日称体重)。

十一、患儿每天沐浴1次,严格按照沐浴流程操作,做好患儿脐部、臀部和五官护理。

十二、出院时认真查对患儿姓名、性别、床号等,凭母亲或父亲身份证和结账单与家长双方核对、签字,向家长交代病情,先容喂养及回家后的护理,做好患儿出院登记。患儿出院后床单元须进行终末消毒。

十三、每天交接班严格按照交班流程实施。

      第八章 血液透析中心护理工作制度HL-108: 血液净化中心护理管理制度                

   一、血液净化中心布局、设施设备、专业设置、人员配备符合《血液透析室基本标准》、《血液透析室管理规范》要求。

二、布局、流程满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区,有预防交叉感染的措施,设有隔离区域(室),配备专用透析物品。

三、室内物品存放规范,保持清洁、整齐、舒适、空气新鲜。

四、建立健全血液净化中心相关工作制度、岗位职责和技术规范、操作规范。

五、对护理人员实行资格、技术能力准入管理,合理配置护理人力。

六、严格实行患者接诊制度,对患者进行血液传播性疾病检测,及时妥善安置透析患者,护理人员掌握血液透析患者的观察护理要点、心理需求,护理服务落实到位,护理记录客观、及时、完整。应采用多种形式向患者及家属进行健康教育,包括对患者的饮食引导、透析原理、治疗过程、设备安全、并发症防护、用药及居家引导等,提高患者自我管理能力。

七、建立透析设备档案,有效落实设备维护制度,专人管理、定期保养维修,记录规范。

八、各种透析器材、透析液和透析粉符合国家标准,严格实行国家关于一次性使用物品的相关制度。

九、严格实行血液净化中心医院感染管理制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理规定。

十、质量控制小组定期对血液净化中心工作质量进行督查,对发现的问题进行原因分析、改进及评价。

第九章 门诊护理工作制度

HL-116: 导诊工作制度                          

   一、导诊护士必须坚守岗位,仪表端庄,衣着整洁,佩戴胸卡,提前20分钟到岗,不脱岗,不闲谈,不准看任何书籍,有事必须请假安排妥善后方可离开。

二、熟悉全院布局,科室特色,专家专业及出诊时间,为患者提供准确的引导服务,对于突发紧急事件马上报告科主任护士长及相关部门。

三、实施首问负责制,热情主动接待患者,有问必答,善于沟通,主动引导患者候诊、检查。

四、对危重患者马上护送其去相关诊室或病房,对年老体弱行动不便无陪人的患者应搀扶或提供轮椅平车,陪同检查代为办理挂号取药等手续。

五、维持门诊大厅工作秩序,对区域内的环境,人流秩序,公用设施,便民服务等项工作,做到及时发现问题和处理。

六、积极学习导诊相关常识,专科诊疗范围,具有对常见症状的分诊能力,合理分诊。

七、做好门诊患者满意度调查表发放收集工作,征询与收集患者对医院工作的意见建议,报告部门领导。

第十章 急诊科护理工作制

 

HL-123: 急诊科护理管理制度                          

   一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南》和《医院感染管理办法》的相关要求,各区标识醒目,绿色通道畅通。

二、建立健全急诊科护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规范和抢救预案及流程。

三、护理人员结构合理,须经过急诊专业培训,急诊监护室护理人员须经过ICU专业培训并考核合格。

四、护理人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,具备危急重症病人的护理、高级心肺复苏基础理论和操作技能。

五、急救药品、物品充足,有专人管理,班班交接。抢救仪器、设备处于完好备用状态,完好率100%,并有专人保养维护,记录规范。

六、预检、分诊及时,对危急重症患者能够及时救治,非急危重症患者合理分诊,并做好登记。

七、严格实行首诊负责制、急诊抢救制度及各项护理制度及技术操作规程,转运患者安全防护措施正确,和病区交接有记录。

八、危重症意识不清患者使用腕带标识,做好身份核查,预防差错发生。

九、密切观察抢救、留观、输液各区患者的病情变化、治疗效果,病情变化及时告知医生,抢救处理及时有效,规范记录。

十、组织、安排科室护理人员的业务学习、技术考核以及进修、实习人员的的学习情况。掌握科室护理人员的技术水平及学习情况。

十一、严格实行消毒隔离制度、无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。遇有传染病或疑似传染病的病人,应按消毒隔离制度实行。

十二、护理质控小组对科室工作质量进行督查,有质量控制监测记录,定期质量管理评价,持续改进急诊工作质量。


第十一章 手术室工作制度

HL-140: 手术安全核查制度                             

  一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作应参照实行。

三、手术患者均应佩戴标识,有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由麻醉医生主持;手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同实行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程

1.麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2.手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士实行并向手术医生和麻醉医生报告。

3.患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

5.手术安全核查必须按要求依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

六、术中用药、输血的核查:由麻醉医生或手术医生根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医生共同核查。

七、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

八、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

九、医院相关职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理,提出持续改进的措施并加以督促落实。


第十二章 介入中心护理工作制度 

HL-158: 介入室护理管理制度                           

  吧一、室内布局合理,物品存放规范,标识清晰,符合预防和控制医院感染要求。

二、建立健全介入室相关工作制度、岗位职责和操作规范。

三、护理人员上岗前经过专科常识、介入手术操作程序、职业防护等内容培训。

四、配置防护设施、用品,做好防护工作。

五、护理人员熟悉各种导管、器材的型号与规格,术中配合熟练,记录规范。

六、各种药品标识清晰,麻醉药品管理符合规定。

七、各种抢救仪器处于备用状态,护士能熟练操作抢救仪器,具备急救技术。

八、严格实行手术安全核查制度及查对制度。

九、严格实行消毒隔离制度、无菌操作规范、手卫生规范和医疗废物管理规定。

                                         

第十三章 消毒供应中心工作制度 

HL-166:消毒供应中心工作制度                        


一、消毒供应中心环境清洁,严格区分污染区、包装区、无菌物品存放区及辅助区,标识清楚。

二、建立消毒供应中心工作制度、岗位职责、操作规范、消毒管理、器械管理(外来器械)及职业安全防护等管理制度。

三、工作人员应持证上岗,进入各工作间,更换专用服装、鞋,戴帽子及防护用品,保证手卫生。

四、工作流程合理,遵守物品由污到洁,不交叉、不逆流;各区域设置屏障,并分别设有人员进出的缓冲间。

五、各种器械均应按性质,常规回收、清洗、检查包装、灭菌、监测、储存、发放,应手续清楚,有迹可寻。

六、各种已灭菌的物品应注明名称、灭菌日期、打包者、灭菌者、失效日期,过期物品需重新处理及灭菌。

七、压力蒸汽灭菌器每日使用前必须做BD测试,每周做生物监测,每半年对压力表进行检测,每年对安全阀进行校验。

八、建立质量管理追溯制度,保证供应物品安全齐备,做好下收下送工作,有质量控制过程的相关记录。

九、按要求进行业务培训,各级人员持证上岗。

 


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